Procréation Médicalement Assistée (FIV)

Des dizaines de milliers d’enfants sont nés grâce à la technique de fécondation in vitro, communément appelée FIV. Cette technique plus en détail...

Chez les humains la fécondation "naturelle" se produit dans la trompe de Fallope de la femme, après un rapport sexuel et en période ovulatoire. Pour qu’elle ait lieu, cette fécondation nécessite un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles capables de cheminer depuis le col utérin jusqu'à la trompe après avoir traversé l’utérus. Il faut également que la trompe soit parfaitement perméable et que son extrémité ouverte dans l’abdomen, appelée pavillon, ait pu capter l’ovocyte au moment de l’ovulation. Des plis disposés à l’intérieur de la trompe ainsi que de fins mouvements de la trompe elle-même permettent alors à l’ovocyte de progresser dans cette trompe à la rencontre des spermatozoïdes. Cet ovocyte est en effet incapable, à la différence des spermatozoïdes, de se déplacer seul. Après fécondation de l’ovocyte par un spermatozoïde, ce sont une nouvelle fois les mouvements de la trompe qui font progresser le tout jeune embryon vers la cavité utérine où il s’implante au bout d’une semaine environ.

 

Drôle d'endroit pour une rencontre

De nombreuses maladies peuvent affecter ces différents mécanismes complexes et la fécondation in vitro ou FIV a initialement été mise au point pour permettre aux femmes dont les trompes sont altérées de concevoir des enfants. L’idée en était simple : organiser la rencontre spermatozoïdes - ovocytes en laboratoire (in vitro) et favoriser ainsi la fécondation, puis transférer ensuite dans l’utérus les embryons obtenus.

Depuis 1982, année de la naissance du premier "bébé éprouvette" français, les indications de FIV ont progressivement évolué pour ne plus se limiter uniquement aux cas d’anomalies de la trompe. Actuellement, chez les femmes qui ont recours à la FIV "classique" (c’est à dire sans utilisation de la micro-injection de spermatozoïde ou ICSI - Intracytoplasmic Sperm Injection), un peu moins d’une sur deux seulement a des trompes malades. Les causes de ces anomalies tubaires (c’est-à-dire liées aux trompes) sont variées : séquelles d’infections génitales, adhérences après chirurgie, grossesses extra-utérines... Dans un tiers des cas, une altération du sperme du conjoint est associée.

Les anomalies du spermogramme sont à elles seules des indications à réaliser une FIV classique dans 20 % des cas, alors que les trompes sont parfaitement saines. Les autres indications des FIV classiques sont par ailleurs l’endométriose (maladie caractérisée par la présence anormale d’une muqueuse utérine sur le péritoine du petit bassin et dans les ovaires essentiellement, qui entraîne une diminution de la fertilité) et les causes inexpliquées d’infertilité. Dans ce cas, le recours à la fécondation in vitro survient en général après plusieurs tentatives infructueuses de stimulation simple de l’ovulation puis d’insémination intra-utérine.

 

La fécondation in vitro : La technique

 

Les cellules sexuelles de la femme : les ovocytes

Les ovocytes, contenus dans des follicules, sont stockés dans les deux ovaires dès le début de la vie embryonnaire. Leur développement est cependant bloqué jusqu'à la puberté. A partir de cette période, il va y avoir, chez la femme en âge de procréer, production d’une seule cellule sexuelle mature par cycle menstruel. Chaque mois, un ovocyte va en effet terminer sa maturation cellulaire au sein d’un follicule dominant et être expulsé de l’ovaire, tandis que d’autres follicules, qui auront repris leur développement au même moment, vont stopper automatiquement leur croissance et disparaître.

Actuellement, la grande majorité des FIV sont réalisées sur cycle stimulé afin d’obtenir non pas un seul ovocyte par cycle mais plusieurs. On augmente ainsi les chances de grossesse : c’est la stimulation multifolliculaire. Elle nécessite l’utilisation d’hormones pour assurer d’une part "la mise au repos des ovaires" (c’est la désensibilisation) visant à augmenter le nombre de follicules recrutés et, d’autre part, la stimulation de leur croissance. En plus des injections, quotidiennes durant deux à cinq semaines, cette stimulation ovarienne requiert une surveillance étroite basée sur les résultats d’échographies ovariennes et de dosages sanguins. Cette surveillance, appelée monitorage, permet d’amener à maturité plusieurs follicules et sert également à éviter une stimulation excessive - ou hyperstimulation maligne - qui peut avoir de graves conséquences.

Lorsque les follicules semblent avoir atteint une taille suffisante, il reste à déclencher l’ovulation par une injection de gonadotrophines chorioniques. Ceci va permettre aux ovocytes contenus dans chacun d’eux de terminer leur maturation. Trente-six heures après cette injection, les follicules ovariens, qui ont alors chacun un diamètre de 15 à 20 mm environ, sont ponctionnés. Ceci se passe habituellement sous anesthésie locale et le liquide contenu dans chaque follicule est aspiré à l’aide d’une aiguille guidée par une sonde d’échographie placée dans le vagin. C’est dans ce liquide folliculaire que le biologiste espère trouver les ovocytes matures nécessaires à la fécondation.

 

Les spermatozoïdes

Chez l’homme, l’obtention des spermatozoïdes pose théoriquement moins de problèmes puisque leur production est constante à partir de la puberté, et qu’ils se retrouvent en très grand nombre à chaque éjaculation.

Pratiquement, il est demandé au conjoint d’observer une abstinence de trois jours avant la FIV afin d’obtenir un sperme de bonne qualité.

Le recueil des spermatozoïdes se fait habituellement le jour de la FIV par masturbation au laboratoire. Dans certains cas, les spermatozoïdes doivent être prélevés par ponction ou directement par biopsie dans les testicules, le jour même ou bien longtemps auparavant - ils sont dans ce dernier cas congelés.

 

L’insémination et la fécondation

Au laboratoire, le biologiste prépare les gamètes :

     

  • Le sperme recueilli est lavé pour éliminer le liquide séminal et une sélection des spermatozoïdes les plus mobiles est obtenue en plaçant l’échantillon à l’étuve dans un milieu liquide spécial ;
  • Les ovocytes sont repérés dans le liquide d’aspiration folliculaire et isolés.

Chaque ovocyte est alors placé au sein d’un milieu de culture dans une boîte en verre dans laquelle sont déposés quelques microlitres d’une solution contenant les spermatozoïdes les plus mobiles : entre 10 000 et 100 000 spermatozoïdes environ par ovocyte suivant la technique utilisée. C’est cette étape qui est différente dans l’ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).

Ces boîtes sont mises dans un incubateur à 37°C et il est possible d’observer, le lendemain, le nombre d’ovocytes fécondés. Mais ce n’est que le surlendemain, soit 48 heures après la ponction folliculaire, que le nombre d’embryons obtenus peut être connu.

 

Le transfert des embryons

Deux jours après la ponction, les embryons comportent en moyenne quatre cellules ou blastomères. Ils peuvent alors être transférés dans la cavité utérine mais, de plus en plus fréquemment, leur culture est poursuivie in vitro durant un à quatre jours supplémentaires. Ceci permet une meilleure sélection des embryons qui favorise les chances de grossesse. Cette possibilité de cultiver les embryons au laboratoire durant plusieurs jours est relativement récente et est connue sous le nom de coculture. En laissant le temps de réaliser des tests génétiques sur les embryons en cours de développement, cette technique a permis le développement du Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI).

Actuellement, dans la grande majorité des cas, les embryons transférés sont au nombre de deux. Le transfert se passe au laboratoire de FIV, de façon indolore et sans anesthésie : un fin tuyau de plastique est introduit à travers le col dans l’utérus et les embryons contenus dans une très petite quantité de liquide sont poussés dans la cavité utérine à l’aide d’une simple seringue.

Un test de grossesse est réalisé une douzaine de jours plus tard.

Si, après le transfert, il reste des embryons au laboratoire, il est possible de les congeler s’ils sont de bonne qualité. La décision revient alors au couple.

 

La fécondation in vitro : les résultats

 

En 2005, plus de 65 000 fécondations in vitro ont été réalisées en France. Les résultats d'une grande majorité de ces ponctions font l'objet d'un bilan annuel qui permet d'avoir une idée assez précise de l'évolution des résultats de la FIV. Découvrez le nombre de grossesses et les facteurs qui influencent la réussite de cette méthode.

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On sait ainsi que le recours à la technique de micro-injection intra cytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI pour Intra Cytoplasmic Sperm Injection) est de plus en plus fréquent puisque 58 % des FIV sont actuellement des FIV-ICSI.

 

Fécondation in vitro : Une chance sur quatre d'être enceinte

Le taux de grossesse par transfert, identique en cas de FIV simple et de FIV-ICSI, atteint un peu plus de 26 %. Si une femme qui bénéficie d’un transfert d’embryons a, statistiquement, un peu plus d’une chance sur quatre d’être enceinte, il convient toutefois de nuancer ce taux qui peut varier sensiblement en fonction de différents facteurs. Ainsi, en cas de FIV-ICSI, les chances de succès sont plus grandes lorsque l’indication est une anomalie isolée du sperme plutôt qu’une endométriose. Un des éléments pronostiques majeurs est l’âge de la femme au moment de la FIV : le taux de grossesse par ponction reste relativement stable jusqu'à 37 ans (supérieur à 25 %) mais chute rapidement ensuite pour être de l’ordre de 17 % à 40 ans et 10 % à 42 ans.

 

FIV et nombre d’embryons transférés

Le nombre d’embryons transférés influence également le taux de succès par transfert. Les chances de grossesse sont en effet de l’ordre de 10 % après transfert d’un seul embryon et d’un peu plus de 30 % avec trois embryons. Mais le risque de grossesse multiple augmente lui aussi. Ainsi, le taux de grossesse gémellaire est de 20 % avec deux embryons transférés et de plus de 30 % avec trois embryons. Si les chances de succès n’augmentent guère lors de transferts de plus de trois embryons, le taux de grossesse multiple devient néanmoins important (15 % de triplés après transfert de 6 embryons). Ceci explique la politique de prudence adoptée par les centres de FIV depuis deux ou trois ans : la plupart des transferts se font avec deux ou trois embryons. La fréquence des transferts de quatre embryons ou plus n’atteint pas 10 %.